predmet :

LEKÁRSKA ETIKA A BIOETIKA
    prednášajúci :  Doc. Nemčeková
   o predmete :  Lekárska etika a bioetika (2-2-0 zs) JLFUK 
 
Vzťah lekára a pacienta v informačnej spoločnosti



Pre našu spoločnosť je charakteristická snaha adaptovať sa na podmienky informačnej spoločnosti, čo vyvoláva veľa otázok morálno-etického charakteru. Sféra informačných technológií je jedným z najvýznamnejších fenoménov, ktoré ovplyvnili a ovplyvňujú vývoj spoločnosti aj v takej zložitej oblasti akou je medicína a zdravotníctvo. Aj tá je ovládaná "etickým diskurzom a etickými požiadavkami", podobne ako "sféra ochrany životného prostredia, médií a podnikania". (Lipovetsky, 1999, s.231) Odpoveďou je vznik bioetiky, ktorá sa dnes stáva "spoločenskou témou" a "bioetické skúmanie" sa pomerne rýchlo šíri "vďaka pokroku v technikách umelého oplodnenia, genetického inžinierstva, transplantácie orgánov, paliatívnej starostlivosti a prenatálnej diagnostiky". (Lipovetsky, 1999, s.245) Veľké objavy v biomedicíne "otriasli s tradičnými meradlami života, smrti a rodičovstva, čo sa odrazilo v spochybňovaní zavedených pravidiel lekárskej deontológie. Každý veľký objav lekárskej vedy a techniky uvádzaný do praxe určitým spôsobom mení aj vzťah lekára a pacienta, vnáša nové faktory do systému ich vzájomného pôsobenia, poskytuje nové možnosti, vyvoláva problémy a rozpory. Argumentom sa stáva tzv. dehumanizácia medicíny, odcudzenie sa lekára pacientovi v tomto kľúčovom vzťahu medicínskej etiky.
S technizáciou medicíny a prísunom informácií sa vzťah lekár - pacient môže stať (stáva sa) stále viac sprostredkovaný. V dôsledku špecializácie smeruje pozornosť niektorých lekárov na určitý systém orgánov (na jeden orgán), čo lekára nevyhnutne odvádza od potreby chápať človeka v komplexnom celku jeho historických a sociálnych špecifík. Na druhej strane relatívne malé poznanie príbuzných oblastí vyžaduje častejšie konzultácie stále väčšieho počtu špecialistov, čo síce umožňuje presnejšie a komplexnejšie diagnostikovať ochorenie a realizovať najadekvátnejšie liečenie, ale umožňuje viac sa "opierať o objektívne údaje prístrojov a podceniť osobné informácie, ktoré sa niekedy neoprávnene hodnotia ako rýdzo subjektívne". (Maleina, 1995, s.53) Podcenenie osobného kontaktu môže u pacienta vyvolať nespokojnosť, obavy a strach, čo následne môže oslabiť psychickú i fyziologickú obranyschopnosť organizmu. Aj mnohí psychológovia zdôrazňujú význam nielen slovnej komunikácie, ale aj mimoslovnej - interpersonálnej percepcie. Treba poukázať aj na prípadnú (možnú) závislosť lekárov od informácií, ktoré im poskytuje výpočtová technika a preto, pravdepodobne, nebudú mať záujem komunikovať s chorým o subjektívnych príznakoch jeho problémov. Nie sú objektívne merateľné, a preto pre počítač bezcenné a následne, keďže takýto lekár nepotrebuje bezprostredný kontakt s chorým, sa pacient stáva predmetom dialógu lekár - počítač. Nakoniec, aj delenie zodpovednosti za chorého medzi niekoľkých odborníkov môže privodiť oslabenie pocitu osobnej zodpovednosti.
Z vyššie uvedeného vyplýva, že neustály rast technickej vybavenosti a informovanosti v medicínskej praxi vplýva na vzťah lekára a pacienta, ktorý stráca svoj pôvodný význam a je stále viac závislý od prístrojov "rôzneho druhu", čo evokuje potrebu nového chápania samotného charakteru vzťahu lekár - pacient. Za nové chápanie vzťahu lekár - pacient sa zasadzujú napr. spoločenské hnutia za práva človeka, ktoré sú prepojené so sférou práv človeka v medicíne a zdravotníctve a dnes predstavujú jednu z najdôležitejších úloh súčasnej reformy zdravotníctva v našej spoločnosti.
Počiatky práv pacientov na Slovensku boli zaznamenané v roku 1992, keď sa Asociácia nemocníc Slovenska pripojila k iniciatíve Európskej únie pre mier a ľudské práva s cieľom prehĺbiť vedomosti občanov všeobecne o ľudských právach v SR. Jednou z úloh bolo vypracovanie Charty práv pacientov v súlade s dokumentmi WHO (Svetovej zdravotníckej organizácie), ktoré boli v roku 1994 prijaté pre Európu. V náväznosti bol realizovaný aj výskum názorov pacientov na dodržiavanie ich práv v šiestich vybraných nemocniciach Slovenska, ktorý ukázal, že občania SR sú veľmi málo informovaní o svojich právach, hoci až 94% pacientov počas hospitalizácie chcelo vedieť pravdu o svojom zdravotnom stave. Výskum ukázal, že pacienti sú v našich nemocniciach informovaní nedostatočne, len o momentálnom stave a možnostiach liečby, čo ukladá zákon, t.j. to, čo je vlastne povinnosťou lekára zo zákona.
Jedným z najdôležitejších etických princípov, ktorý si postupne nachádza svoje uplatnenie v novom vzťahu lekár - pacient a následne aj v etických kódexoch, napr. Deklarácia práv pacientov, je princíp (pravidlo) informovaného súhlasu.
Paternalistický model vzťahu lekár - pacient postupne stráca svoje pozície v medicíne a zdravotníctve a stále viac ho nahrádza idea partnerstva, spolupráce.
Centrom hnutia za práva pacientov sa teda stala nemocnica, ktorá je symbolom celej súčasnej medicíny. Americká asociácia nemocníc odobrila zákonný projekt o právach pacientov koncom roku 1972. Medzi právami pacienta, ktoré boli ňou prijaté, má prvoradý význam "právo na informáciu, ktorá tvorí základ informovaného súhlasu". (Beanchamp, Childresss, 1994, s.142)
Informovaný súhlas znamená pre pacienta dobrovoľne prijať liečbu a terapeutické procedúry potom, ako mu lekár poskytne adekvátnu informáciu o jeho zdravotnom stave.
Princíp informovaného súhlasu logicky pozostáva z dvoch základných prvkov: 
1. poskytnutie informácie
2. získanie súhlasu
Prvok poskytnutia informácie musí zahŕňať dobrovoľnosť a kompetentnosť.
Lekár je povinný informovať pacienta:
a) o charaktere a cieľoch navrhovanej liečby,
b) o prípadnom riziku, spojenom s liečbou,
c) o možných alternatívach spôsobu liečby.
Pojem alternatívy sa z tohto aspektu javí ako dominantný v idee informovaného súhlasu. Lekár poskytuje odbornú radu o najvhodnejších spôsoboch liečby, ale konečné rozhodnutie prijíma pacient, t.j. pacient je pre lekára cieľom, nie prostriedkom pre dosiahnutie nejakého cieľa aj vtedy, ak je týmto cieľom zdravie.
Pozornosť sa v procese informovania musí venovať aj prípadným rizikám, ktoré môžu vzniknúť ako dôsledok liečby. Lekár musí pamätať predovšetkým na štyri aspekty rizika: na jeho charakter, závažnosť, "možnosť materializácie" a "moment nečakanej materializácie". (Judin, 1998, s.101) V niektorých štátoch USA zákonodarné akty obsahujú výpočet rizík, o ktorých lekár musí pacienta informovať. Zároveň však zaznieva ďalšia otázka: ako a v akom objeme informovať pacienta? V súčasnej dobe sa zdôrazňuje tzv. "subjektívny štandard" informovania, t.j. požiadavka, aby lekári prispôsobovali informovanosť podľa konkrétnych špecifík a záujmov samotného pacienta.
Z pohľadu etiky je subjektívny štandard najvhodnejší preto, lebo vychádza z princípu autonómie pacienta. Pojem autonómia je v etike jedným zo základných pojmov, pretože len autonómna osobnosť môže slobodne konať, t.j. len vtedy možno hovoriť o zodpovednosti. Autonómia teda znamená rešpektovať človeka (pacienta) ako ľudskú bytosť v jej telesnom, duševnom a duchovnom celku.
V počiatočnej etape formovania doktríny informovaného súhlasu sa hlavná pozornosť venovala skôr spôsobu, ako podať pacientovi príslušnú informáciu. V posledných rokoch odborníkov viac zaujímajú problémy spojené s pochopením (zo strany pacienta) podanej informácie a taktiež so získaním súhlasu ohľadne navrhovanej liečby.
Dobrovoľný súhlas je zásadným momentom v procese prijímania lekárskeho rozhodnutia. Dobrovoľnosť informovaného súhlasu predpokladá od lekára nepoužívať nátlak, lož, hrozbu a pod. V tejto súvislosti treba poukázať "na nutnosť rozšírenia sféry etického hodnotenia a morálnych požiadaviek vo vzťahu k medicínskej praxi". (Judin, 1998, s.114) Pravda, aj keď niekedy neľútostná, dnes nadobúda prioritu v medicíne. Pre lekára z toho vyplýva povinnosť byť voči svojim pacientom čestnejší.
Pod kompetentnosťou sa v bioetike a medicínskej etike rozumie schopnosť prijímať tri hlavné štandardy interpretácie kompetentnosti:
1. schopnosť prijímať rozhodnutia, ktoré sú podmienené racionálnymi motívmi,
2. schopnosť určiť rozumné ciele,
3. schopnosť komplexne prijímať rozhodnutia.
Myslíme si, že osoba je kompetentná vtedy a len vtedy, ak môže prijímať vhodné rozhodnutia, podmienené racionálnymi motívmi (problém kompetentnosti je obzvlášť aktuálny pre psychiatriu).
Princíp informovaného súhlasu môže mať dve podoby (modely):
1. prijatie rozhodnutia označuje situáciu v určitom (konkrétnom) časovom momente. Lekár po zhodnotení zdravotného stavu chorého určí diagnózu a navrhne plán liečby. Pacienta následne oboznámi s diagnózou, svojimi odporúčaniami spolu s informáciou o možných rizikách (aj výhodách) liečby. Pacient "zváži informáciu" a rozhodne sa pre takú liečbu, ktorá sa mu javí najvhodnejšia, t.j. ktorá najlepšie zodpovedá a vyhovuje osobným hodnotám.
2. Voľba lekárskeho rozhodnutia je ďalším procesom, následne aj proces informovanosti musí prebiehať od samotného začiatku až po koniec vzájomného kontaktu lekára a pacienta. Aj samotný proces liečby možno rozdeliť do niekoľkých etáp (podľa cieľov, ktoré si proces liečby stavia):
a) určenie vzťahov,
b) určenie problému,
c) určenie cieľov liečby,
d) výber vhodného terapeutického plánu,
e) ukončenie liečby.
V tomto modeli pacient vystupuje aktívnejšie než v predchádzajúcom, v ktorom je pre neho príznačná skôr pasivita.
Obrat k doktríne informovaného súhlasu umožnil prehodnotenie koncepcie celej medicíny. Tradične sa za prvý a hlavný cieľ považuje ochrana zdravia a života pacienta. Dosiahnutie tohto cieľa však často sprevádza obmedzenie jeho slobody, t.j. obmedzenie slobody jeho osobnosti. Tak sa z pacienta stáva "pasívny príjemca dobra".
Hlavným cieľom súčasnej medicíny je "dobro pacienta" a prinavrátenie zdravia je podriadené tomuto cieľu.
Úcta autonómie indivídua je jednou z najdôležitejších hodnôt civilizovaného spôsobu života. Každý človek je zainteresovaný v prijímaní rozhodnutí, ktoré ovplyvňujú a vplývajú na jeho život, t.j. "sebaurčenie indivídua je najvyššou hodnotou a oblasť medicíny a zdravotníctva nesmú byť výnimkou". (Maleina, 1995, s.203)